De crash met de Boeing 737 MAX van Lion Air, komende week precies een jaar geleden, is het gevolg van een aaneenschakeling van negen factoren, die allemaal met elkaar verbonden waren.
‘Als één hiervan niet was gebeurd, was er misschien geen crash geweest’, zegt de hoofdonderzoeker in Indonesië bij de presentatie van het officiële eindrapport.
Het afgelopen jaar hebben de autoriteiten in Indonesië onderzoek gedaan naar de oorzaak van de crash. In het eindrapport wordt vliegtuigbouwer Boeing niet gespaard, meldt het Duitse persbureau dpa.
Bij de crash op 29 oktober 2018 kwamen alle 189 passagiers om het leven. De piloten hadden herhaaldelijk geprobeerd het toestel weer in opgaande lijn te krijgen, zonder resultaat.
De kern van de kritiek behelst het besturingsprogramma Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS), dat speciaal door Boeing is ontwikkeld voor de 737 MAX. Dit systeem drukt de neus van het toestel automatisch omlaag als het toestel te snel stijgt.
De piloten hadden het systeem weer kunnen uitschakelen door middel van twee schakelaars in de cockpit, maar dit is duidelijk niet gebeurd. Blijkbaar heeft een externe sensor onjuiste gegevens verstrekt.
Het rapport is in bijna 12 maanden samengesteld door het Indonesische luchtvaartbeveiligingsbureau KNKT. Daaruit blijkt dat de piloten het systeem niet goed kenden. Noch in de handleiding voor de cockpit noch in training was gemeld dat de MCAS kon worden uitgeschakeld.
Hierdoor zouden de piloten onjuist hebben gereageerd. De autoriteiten hebben ook kritiek op het gebrek aan communicatie tussen de piloten en luchtverkeersleiders op de grond. Bovendien zouden mogelijk tijdens het onderhoud fouten zijn gemaakt.
De sensor was volgens het rapport in de VS verkeerd ingesteld. Later in Indonesië zou de sensor door het technisch personeel van Lion Air ook niet goed zijn getest.
Enkele maanden na de ramp in Indonesië – op 10 maart 2019 – stortte een identieke Boeing in Ethiopië neer. Dit kostte 157 mensen het leven.