Het onderzoek naar de oorzaak van de storingen afgelopen zomer in de levering van vliegtuigbrandstof door AFS aan luchtvaartmaatschappijen op Schiphol wijst uit dat een fout in de elektrische installatie – een losse voedingsdraad – de oorzaak was van de grote storing op 24 juli. Dat concludeert onderzoeksbureau TNO. De storing zorgde voor grote chaos op Schiphol omdat veel vliegtuigen niet konden tanken. Ruim 60.000 reizigers werden gedupeerd.
Een kapotte brandmelder of defecte voeding is naar alle waarschijnlijkheid de oorzaak van de storing op 9 augustus, aldus onderzoeksorganisatie TNO, die het onderzoek heeft uitgevoerd in opdracht van Aircraft Fuel Supply (AFS) en Royal Schiphol Group (Schiphol). Een verband tussen de storingen is niet aannemelijk, aldus TNO.
De storing op 24 juli is veroorzaakt door een fout in de elektrische installatie – een losse nuldraad – die vermoedelijk een aantal maanden eerder is ontstaan tijdens een modificatie. Doordat de aangesloten systemen hun spanning normaal gesproken via een Uninterruptible Power Supply (UPS) ontvangen, en niet via de betreffende draad, is deze fout tussen februari en 24 juli zonder gevolgen gebleven. Bij geplande onderhoudswerkzaamheden op 24 juli 2019 is de UPS uitgeschakeld waardoor de systemen op de losse draad werden aangesloten. Een deel van de aangesloten systemen kreeg te maken met overspanning, waardoor diverse voedingen en componenten zijn doorgebrand. Als gevolg hiervan trad een Emergency Shut Down (ESD) op en is de volledige vliegtuigbrandstoflevering vanwege de scherpe veiligheidsprotocollen tot stilstand gekomen.
De storingsafhandeling op 24 juli heeft ongeveer 8,5 uur geduurd. In deze periode is eerst het probleem geïdentificeerd waarna de spanning is gestabiliseerd. Daarna zijn de getroffen systemen gecontroleerd en hersteld. Tenslotte is de installatie stapsgewijs weer opgestart. De duur van de afhandeling kan worden verklaard door het grote aantal systemen dat moest worden gecontroleerd en waar nodig hersteld. Ook het veilig weer in gebruik nemen van de installaties door AFS kostte tijd.
Oorzaak storing 9 augustus
Het TNO onderzoek wijst uit dat de storing op 9 augustus werd veroorzaakt door een storing waarbij valse noodstopalarmen vanaf een pier ontstonden. De storingen hebben zich na vervanging van de brandmeldcentrale en een defecte voeding niet meer voorgedaan. Het is daarom aannemelijk dat de storing is veroorzaakt door een of beide van deze componenten.
Om herhaling van vergelijkbare storingen te voorkomen of de gevolgen te beperken, doet TNO verschillende aanbevelingen. De eerste aanbeveling is om met de betrokken partijen uitgangspunten voor leveringszekerheid en continuïteit te bepalen. Daarnaast adviseert het instituut meervoudige technische storingen onderdeel te maken van het crisisplan en het business continuity management plan. Ook wordt de mogelijkheid tot sectionering van het ontwerp van de installaties van AFS voorgesteld, waardoor lokale alarmmeldingen veilig kunnen worden afgehandeld terwijl deze niet tot een verstoring van de volledige vliegtuigbrandstoflevering leiden.
